건강보험 본인부담금 환급제도 완벽 정리

병원비가 유독 많이 나왔다면, 환급 대상일 수 있습니다. 하지만 병원비가 많다고 모두 돌려받을 수 있는 건 아니며, 일정한 기준을 충족해야만 가능합니다. 본 글에서는 건강보험 본인부담금환급금 제도에 대해 자세히 설명드릴게요.

본인부담금환급금 제도란?

해당 제도는 건강보험에서 인정한 급여 진료 항목에 대해, 본인이 부담한 금액이 일정 상한선을 초과했을 경우 초과 금액을 환급해주는 정책입니다.
‘본인부담상한제’라는 이름으로 운영되며, 의료비 과부담을 줄이기 위해 마련됐습니다.

환급 적용 대상 조건은?

• 건강보험 가입자 또는 피부양자
• 급여 진료비 기준 본인부담금이 상한액 초과
• 연간 진료비 기준 (1월 1일 ~ 12월 31일)

단, 아래 항목은 환급 대상에서 제외됩니다:

• 비급여, 선별급여, 전액본인부담 항목
• 상급병실료, 임플란트, 추나요법 등

소득 분위별 2025년 상한액

2025년 상한액은 연평균 건강보험료 분위에 따라 구간이 나뉘며, 장기입원 시 별도 기준이 적용됩니다.

분위	기본 상한액	요양병원 120일 초과 시
1분위	89만원	141만원
2~3분위	110만원	178만원
4~5분위	170만원	240만원
6~7분위	320만원	396만원
8분위	437만원	569만원
9분위	525만원	684만원
10분위	826만원	1,074만원

 

 

 

 

환급금 계산 방식

계산식은 다음과 같습니다:

환급금 = 급여 본인부담금 - 개인 상한액

예시1: 6~7분위 / 420만원 지출 → 상한액 320만원 → 환급 100만원
예시2: 4~5분위 / 150만원 지출 → 상한액 170만원 → 환급 없음

※ 비급여 항목은 포함되지 않으며, 실제 정산 금액은 공단이 확정합니다.

환급 방식은 어떻게?

• 사전급여: 동일 병원에서 초과 시 병원에서 차감 후 공단에 청구
• 사후환급: 여러 기관 이용 시, 연도 말 정산 후 공단이 개인에게 환급

실제 환급 시기는 연도별 기준과 대상자 안내에 따라 달라질 수 있습니다.

 

 

 

 

신청 방법 및 유의사항

공단에서 대상자에게 지급 안내가 오며, 계좌 등록 후 환급이 이뤄집니다. 본인이 대상인지 확인하려면 아래 방법을 참고하세요.

• 공식 홈페이지: 국민건강보험공단
• 지사 방문, 팩스, 우편 신청도 가능

※ 자동 환급 대상이라도 계좌 미등록 시 지급이 되지 않을 수 있습니다.

FAQ: 자주 묻는 질문

• Q. 비급여 진료도 포함되나요?
  → 아니요. 급여 진료 항목만 해당됩니다.
• Q. 신청 안 하면 자동으로 지급되나요?
  → 일부 자동지급 되지만, 계좌 등록은 필요합니다.
• Q. 안내문을 못 받은 경우는?
  → 공단 홈페이지에서 직접 조회 가능합니다.