2025 건강검진 실손보험 거절사례 및 해결방법 총정리｜보상 반려된 이유와 재청구 팁

“실손보험 청구했는데, 지급거절 통보를 받으셨나요?”
2025년 현재, 건강검진 중 시행된

용종 제거·조직검사

는 보험 청구가 가능하지만 ‘치료 목적이 아니라 단순 검진이었다’는 이유로 거절되는 사례가 여전히 많습니다. 오늘은 실제 거절사례와 함께, 어떤 점을 보완하면 보상을 받을 수 있는지 정리했습니다.

 

 

 실손보험 거절 주요 원인 TOP 5

보험금이 거절되는 가장 흔한 이유는 진단서·질병코드 누락입니다. 특히 건강검진센터에서 시술만 받은 경우, ‘치료 목적’ 입증이 어렵습니다.

•  진단서 미제출 또는 질병코드(K코드) 누락
•  단순 검진으로 접수 → 보상 제외
•  병리결과지 누락
•  보험사 심사 기준 강화(4세대 실손)
•  중복 청구로 인한 서류 반려

 실제 거절사례 3가지

• [사례①] 건강검진센터 위내시경 용종 제거 → 질병코드 없음 → 거절
  👉 병원에서 진단서 재발급 후 ‘치료 목적’ 증빙 → 보상 승인.

• [사례②] 대장내시경 중 용종절제 시행 → 병리결과지 미제출 → 심사보류
  👉 추가 서류 제출 후 3일 내 환급 완료.

• [사례③] 조직검사 시행했지만 진단서에 ‘검진 목적’ 명시 → 거절
  👉 의사 소견서에 질병코드 추가로 수정 → 재청구 승인.

 해결방법 요약

거절 사유	해결 방법	비고
질병코드 누락	진단서 또는 세부내역서 재발급	K63.5, K31.7 등 기재
병리결과지 미제출	검사실 또는 병원에 요청	보험사 심사에 필수
검진 목적 청구	의사 소견서에 “치료 목적” 명시	재청구 시 승인율 높음
중복 청구	최초 보험사에만 접수	동일 항목 중복 불가

보험사별 심사 속도는 다르지만, 대부분 추가 서류 제출 후 3~5영업일 내 재지급이 이루어집니다.

 

 추가 팁 : 재청구 시 유의사항

•  재청구는 최초 접수일로부터 3년 이내 가능
•  서류는 스캔·사진 모두 가능하나, 글씨 식별 가능해야 함
•  병원 진단서 발급비용은 일부 보험사 보상 대상
•  동일 시술·질병명은 중복청구 불가

 Q&A 자주 묻는 질문

Q1. 건강검진센터 시술도 인정되나요?
A. 의사의 ‘치료 목적’ 진단서가 있다면 가능하지만, 일반 검진은 불가합니다.

Q2. 거절된 후 이의신청이 가능한가요?
A. 네, 보완 서류 제출 후 재심사 요청 가능합니다. 1회까지 무료 재심사 제도 운영 중입니다.

Q3. 병리결과지를 잃어버렸어요.
A. 검사실이나 병원에서 재발급 가능하며, 전자파일도 인정됩니다.

Q4. 다른 보험사에도 청구할 수 있나요?
A. 동일 항목 중복 청구는 불가합니다. 단, 다른 질병 항목은 가능.

 공식 사이트

• 🔗 금융감독원 소비자포털 — 보험금 분쟁조정 절차
• 🔗 국민건강보험공단 — 건강검진 결과조회

 결론

건강검진 실손보험은 서류 정확도가 보상 여부를 좌우합니다. 거절 통보를 받았다면, 진단서·병리결과·질병코드를 다시 확인하세요. 필요 시 재심사 요청으로 대부분 보상받을 수 있습니다.

“단순 검진”이 아닌 “치료 목적”임을 입증

하는 것이 핵심입니다.